提高退休人員報銷比例、改革職工醫保個人賬戶……浙江出臺這一實施意見

近日，浙江省政府辦公廳印發《關于進一步健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》，完善職工醫保門診統籌政策，改革職工醫保個人賬戶，逐步減輕參保人員門診醫療費用負擔。

《意見》主要有哪些措施？一起來看～

增強門診共濟保障功能

完善職工醫保普通門診費用統籌保障機制，將參保人員在定點醫療機構門診和定點零售藥店發生的起付標準以上、基金最高支付限額以下政策范圍內費用，納入統籌基金支付范圍。

普通門診統籌覆蓋職工醫保全體參保人員，合理確定職工醫保門診起付標準、最高支付限額和基金支付比例。基層醫療機構政策范圍內支付比例從60％起步；待遇支付適當向退休人員傾斜，退休人員起付線減半執行、報銷比例提高5個百分點。

完善全省慢特病門診保障

進一步完善全省慢性病門診保障制度，待遇支付適當向慢性病患者傾斜。將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障，對部分適合在門診開展、比住院更經濟方便的特殊疾病治療，可參照住院待遇規定予以保障。

根據民生保障需要和疾病譜變化，建立全省統一的門診特殊疾病管理辦法，分批明確全省納入保障范圍的特殊病種。將慢性病、特殊疾病及普通門診醫療費用中政策范圍內的個人負擔部分，納入大病保險基金支付范圍。門診醫療保障逐步由病種保障向費用保障過渡。

改進個人賬戶計入辦法

根據國家改革精神，合理確定個人賬戶計入辦法和計入水平，按照整體設計、分步實施、統一推進的原則調整在職職工和退休人員個人賬戶，2023年起開始實施改革。

調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。

規范個人賬戶使用范圍

拓展個人賬戶使用功能，個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫療機構和定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用。

可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；可以用于支付直系親屬參加本省城鄉居民基本醫保、大病保險等個人繳費。

個人賬戶資金不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

加強經辦服務和監督管理

創新門診就醫服務管理辦法，健全醫藥服務監控、分析和考核體系，引導定點醫藥機構規范提供診療服務。

嚴格執行醫保基金預算管理制度，加強基金稽核和內控管理，建立個人賬戶全流程動態管理機制，加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核。強化對醫療行為和醫療費用的監管，嚴肅查處欺詐騙保等違法違規行為。

健全與門診共濟保障相適應的付費機制

推進總額預算下基層醫療服務門診按人頭付費，完善家庭醫生簽約服務與分級診療制度相結合的醫保支付機制，激勵基層醫療衛生機構提供優質醫療服務和全生命周期健康管理；結合慢性病管理，探索門診病例分組付費改革；對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費。

拓寬門診處方用藥外配渠道，支持外配處方在定點零售藥店直接結算。推動符合規定的互聯網+醫療服務、處方用藥逐步實現在線醫保結算。

【來源：浙江發布】

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